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Le spleen de la santé mentale



Le spleen de la santé mentale

C’est l’autre pandémie, révélée au fur et à mesure que s’égrènent les semaines et les mois de la crise sanitaire. Une « pandémie mentale », attestée par diverses études, telle la dernière vague d’enquêtes CoviPrev conduites par Santé Publique France : en octobre 2021, 70 % des Français sondés déclaraient des problèmes de sommeil au cours des huit derniers jours, 26 % montraient des signes d’un état anxieux, 16% des signes d’un état dépressif, et 10 % ont eu des pensées suicidaires au cours de l’année. Des niveaux élevés par rapport au niveau hors épidémie et des tendances en hausse de mois en mois.

La jeunesse, en particulier, paie un lourd tribut dans cette dégradation générale de la santé mentale et, parmi elle, les femmes de 15 à 24 ans.

La pandémie de Covid-19 a ainsi été révélatrice d’une situation de détresse aiguë au sein de la population, autant que d’une crise de la prise en charge de la santé mentale en France. Ce qui a poussé l’Exécutif à dégainer plusieurs mesures début 2021.

Un premier « chèque psy » était mis en place dès fin janvier, proposant jusqu’à fin décembre aux étudiants orientés par les services de santé universitaire (SSU) six consultations psychologiques sans avance de frais, remboursées 30 euros chacune au psychologue. Au printemps avait suivi un nouveau « chèque psy » à destination, cette fois, des enfants et adolescents de 3 à 17 ans. Un chèque utilisable sur prescription médicale, pour une dizaine de séances d’une demi-heure, prises en charge à hauteur de 22 euros chacune, jusqu’à fin janvier 2022. Ce dispositif est inspiré d’une expérimentation lancée par la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam) en 2018, portant sur le remboursement de consultations pour des adultes de 18 à 60 ans présentant des troubles anxieux ou dépressifs légers à modérés, et toujours en cours dans quatre départements.

Le premier chèque n’avait pas soulevé l’enthousiasme de la profession, notamment parce que « le tarif proposé ne correspond pas à ceux pratiqués par la profession, explique Gladys Mondière, présidente de la Fédération française des psychologues et de la psychologie (FFPP). Malgré tout, plus de 1300 psychologues sont entrés dans le dispositif en soutien exceptionnel aux étudiants ». Le deuxième, plus complexe, mis en œuvre avec retard et encore moins bien rémunéré est, lui, carrément boudé, avec seulement « 600 professionnels volontaires sur plus de 20 000 exerçant en libéral », pointe Gladys Mondière.

Psychologie du pauvre, pauvre psychologie

L’idée d’intégrer les psychologues dans le parcours de soins n’est pas nouvelle. En janvier 2020, Agnès Buzyn, alors ministre de la Santé, annonçait même le remboursement prochain des consultations psychologiques. Les négociations avec les organisations professionnelles ont été interrompues par la crise sanitaire, avant de reprendre en mai 2020. « La Cnam est alors reparue avec son modèle expérimental, auquel s’oppose pourtant fermement la profession », soulève Gladys Mondière.

Double raison de cette opposition : les tarifs de prise en charge trop bas et le passage obligatoire par la prescription médicale.

« Le médecin généraliste n’a pas de formation approfondie en psychologie et en psychopathologie, tempête le psychologue clinicien Patrick Ange Raoult, secrétaire général du Syndicat national des psychologues (SNP). De plus, les études cliniques montrent que le passage par le médecin retarde une prise en charge adéquate, complexifiant le parcours de patients qui ne s’ouvrent pas toujours à leur médecin de ce type de difficultés. Pourquoi changer le fonctionnement actuel de l’accès libre au psychologue ? »

Le gouvernement a pourtant maintenu cette organisation même si, au lendemain du discours présidentiel de clôture des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, le 28 septembre dernier, la « prescription » s’est transformée, dans les éléments de langage ministériel, en un « adressage » par le médecin traitant, sous la forme d’une lettre de celui-ci adressée à un psychologue via le patient.

Le dispositif, applicable à partir de janvier 2022, a également fait l’objet de quelques aménagements de dernière minute concernant les tarifs, les durées des séances ayant été réévaluées pour tenir compte de la pratique effective observée dans le cadre de l’expérimentation menée par la Cnam. Une première séance de bilan initial, pour une durée indicative de 55 minutes, doit être prise en charge à hauteur de 40 euros, puis sept séances de suivi d’une durée indicative de 40 minutes doivent l’être à hauteur de 30 euros, sans reste à charge pour les patients. Sont concernées les personnes à partir de 3 ans présentant des troubles dépressifs et anxieux d’intensité légère à modérée, précise le Ministère des Solidarités et de la Santé. L’inscription des professionnels dans ce dispositif continuera, elle, d’être fondée sur le volontariat, les autres pouvant poursuivre leur exercice à tarif libre hors de ce parcours de soins.

Reste que ces annonces n’ont pas étanché la colère des organisations de psychologues.

« Le tarif de prise en charge de 30 euros reste dérisoire, quand le tarif moyen d’une consultation chez un psychologue est de 60 euros, rappelle Patrick Ange Raoult, dont le syndicat a appelé à la rupture des négociations avec l’Exécutif dès la fin des Assises. De plus, l’arrivée croissante de diplômés en psychologie sur le marché de l’emploi ces dernières années conduit à une paupérisation de la profession. Il y a un cynisme gouvernemental à offrir aux psychologues les plus paupérisés une prétendue solvabilité de leur activité par ce biais. C’est délétère à la fois pour les professionnels et pour la patientèle, car cela consiste à introduire une psychologie low-cost en proposant aux psychologues les plus fragiles de s’occuper des populations les plus pauvres. »

« C’est une petite réponse à de grands besoins », dénonce à son tour Gladys Mondière, de la FFPP, toutefois prête à poursuivre les négociations dans le cadre de la préparation des décrets d’application précisant les modalités de ce dispositif, inscrit dans le projet de loi de finances de la sécurité sociale pour 2022.« Nous revendiquons un accès direct au psychologue et un effort financier, dans le cadre d’un montage financier incluant une prise en charge partielle des séances par les mutuelles », reprend la présidente de la FFPP. Laquelle souligne parallèlement la faiblesse des crédits prévus par l’exécutif pour déployer le dispositif l’an prochain :

« Avec une enveloppe de seulement 50 millions d’euros pour 2022, le nombre de personnes pouvant en bénéficier sera forcément réduit. Nous tentons de mobiliser les parlementaires sur ces divers points, mais nous ne sommes pas des lobbyistes, juste des psychologues confrontés au quotidien à la souffrance des patients. »

L’annonce par Emmanuel Macron, en clôture des Assises de la Santé mentale, de la création de 800 postes dans les centres médico-psychologiques (CMP) adultes et infanto-juvéniles, paraît également insuffisante eu égard aux files d’attente qui s’allongent dans ces structures publiques de consultation gratuite pour toute personne en souffrance psychique (voir cette tribune).

« Le choix politique a été fait de ne pas s’appuyer sur le service public de la santé mentale, pointe Gladys Mondière. Un délitement dont témoigne la baisse du nombre de psychologues de la fonction publique hospitalière depuis une trentaine d’années. »

« Il y a plus largement une tentative gouvernementale d’imposer une approche gestionnaire et techniciste du soin, en vue d’assurer la rentabilité des individus, de les remettre au travail, très loin de la réalité de la souffrance que nous traitons au quotidien », renchérit Patrick Ange Raoult.

Une santé mentale à l’économie

Une analyse que partagent des professionnels de la psychiatre, alors qu’un mouvement de mobilisation sociale de soignants a secoué nombre d’hôpitaux psychiatriques français en 2018 et 2019. « La santé mentale, qui consistait à prendre soin des gens, est devenue une question d’économie », assène ainsi Mathieu Bellahsen, ancien chef de pôle à l’unité d’Asnières (Hauts-de-Seine) de l’hôpital Roger-Prévot-de-Moisselles, co-auteur de La Révolte de la psychiatrie. Les ripostes à la catastrophe gestionnaire (2).

« Si la population n’est pas dans un état de santé lui permettant de travailler, de produire, de créer, cela représente un danger pour l’avenir de nos sociétés » – Anne de Danne, directrice déléguée de FondaMental

Dans son viseur notamment, la fondation de coopération scientifique dédiée à la lutte contre les troubles psychiatriques FondaMental. Une organisation qui porte, d’après le psychiatre, une vision économique de la santé mentale. Vision que ne renie pas la directrice déléguée de FondaMental, Anne de Danne : « Il faut traiter le capital humain comme une ressource stratégique. Si la population n’est pas dans un état de santé lui permettant de travailler, de produire, de créer, cela représente un danger pour l’avenir de nos sociétés. » En 2018, une étude commandée par la Fondation avait chiffré le coût total des maladies mentales en France à 160 milliards d’euros.

« Pour répondre à la crise d’attractivité de la psychiatrie et donner de la crédibilité à la discipline, il faut des résultats, donc des crédits pour la recherche sur les causes des maladies mentales, reprend Anne de Danne. Le budget de la recherche en santé mentale ne représente que 2% à 4% du budget de la recherche médicale en France. Il faut traiter les maladies mentales comme on traite les autres maladies. »

Une dernière position vouée à dé-stigmatiser les patients, mais que conteste Mathieu Bellahsen dans son ouvrage, y décelant une vision avant tout médicalisée et organiciste des troubles psychiques, à rebours de la dimension humaine du soin portée en psychiatrie.

« Cette position a pour conséquence d’adresser ce message aux personnes atteintes de troubles mentaux : vous êtes des malades chroniques ; comme tels, vous serez toujours des « malades » psychiques ; et, comme les diabétiques, vous avez « tout simplement » à prendre votre traitement toute votre vie. Tous les patients et usagers de la psychiatrie ne perçoivent pas cette perspective comme libératrice du stigmate de la maladie psychique, loin de là. »

Le psychiatre est aussi vent debout contre la réforme du financement des activités de psychiatrie, dont l’entrée en vigueur, retardée d’un an en raison de la crise sanitaire, est prévue pour janvier 2022. Le principe : la psychiatrie publique, déjà chroniquement sous-financée, verrait son mode de financement passer d’une dotation globale à une tarification à l’acte. Ce mode de financement s’inspire de la tarification à l’activité (T2A), déjà généralisée dans le monde hospitalier, consistant à mesurer l’activité des établissements pour calculer les ressources allouées.

La réforme permettrait, selon ses défenseurs, d’uniformiser les modes d’allocation des ressources des structures publiques et privées non lucratives d’un côté, et de celles des cliniques privées, de l’autre.

« Cette T2A Psychiatrie va imposer un certain type de pratiques, pointe cependant Mathieu Belhassen. Les structures de soin anticiperont ce mode d’allocation de ressources en traitant des flux de patients : ce qui sera déterminant dans le financement sera l’importance de la file active, c’est-à-dire le nombre de patients vus une fois dans l’année. Il vaudra mieux augmenter celle-ci, en recevant un grand nombre de patients une fois, plutôt qu’un même patient plusieurs fois. Et comme les soins prenant du temps ne permettent pas d’avoir une file active importante, nous allons vers une psychiatrie de triage plutôt que de soin. Ceci au détriment des patients, auxquels il est de plus en plus demandé de correspondre aux dispositifs et non l’inverse. »

Et ce, alors que, face à une demande de soins accrue, les moyens humains et les capacités d’accueil sont en baisse, quand les pratiques sécuritaires, elles, sont en hausse, dénonce encore Mathieu Belhassen : « Divers facteurs ont conduit à l’inflation des pratiques d’isolement et de contention ces dernières années : d’abord, la fermeture de notre imaginaire sociétal, la psychiatrie étant une chambre d’écho de la société, mais aussi une dégradation de la formation en psychiatrie, où il est de plus en plus question de gérer la violence plutôt que de soigner l’angoisse. Et enfin, des soignants de moins en moins nombreux, ayant donc de moins de contacts avec les patients, cette pénurie de personnels induisant certaines pratiques comme la contention, qui n’est en rien une pratique de soin. »

Peut-être est-il enfin temps que ceux qui ont pour mission d’écouter la souffrance de l’autre puisse, à leur tour, faire entendre leur peine.





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