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Complémentaires santé : qui veut noyer son chien l’accuse de la rage



Complémentaires santé : qui veut noyer son chien l’accuse de la rage

S’il est un marronnier qui semble ne jamais s’user, c’est bien celui des frais de gestion des complémentaires santé. Alors que le débat sur l’étatisation de la complémentaire a été relancé par la publication en janvier dernier d’un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) qui envisage la création d’une « Grande Sécu », celle-ci trouve des partisans, de La France insoumise à Renaissance.

Un tel front ne manque pas d’interroger, alors qu’il remet en cause les compromis d’après-guerre. Déjà, l’ordonnance du 19 octobre 1945 portant statut de la mutualité ouvrait la voie aux complémentaires santé. Mais c’est la loi Morice du 27 février 1947 qui a permis de reconfigurer la place de la Mutualité dans le contexte de la création de la Sécurité sociale.

De centrale dans la gestion des assurances sociales, elle s’est repositionnée, d’une part, sur le développement des activités correspondant aujourd’hui au livre III du code de la Mutualité, autrement dit la prévention, l’action sociale et la gestion des réalisations sanitaires et sociales et, d’autre part, sur le développement d’une offre de protection sociale dite « complémentaire ».

L’histoire républicaine est souvent ramenée à ses mythes, lesquels sont généralement associés à de grandes ruptures. La réalité est souvent tout autre, faite de compromis plus discrets qui assurent la robustesse du système à long terme. La Sécurité sociale est de ceux-là, ce qui lui a apporté le soutien des mutualistes. C’est ce qui a fait sa robustesse face aux réformes néolibérales successives qui ont cherché à l’entamer depuis les années 1960.

Le système du payeur unique ferait peser le risque d’une maîtrise comptable des dépenses, comme l’a illustré le cas du National Health Service (NHS) au Royaume-Uni ou, plus près de nous, l’hôpital public qui s’est paupérisé au fil des années alors que son financement est assuré à 90 % par le régime obligatoire.

Fausses évidences

Dans ces conditions, prôner l’étatisation du système de protection sociale pour économiser des frais de gestion revient à prendre le problème par le petit bout de la lorgnette. Les frais de gestion des organismes complémentaires représentent certes un coût de l’ordre de 7,5 milliards d’euros en 2018 selon la Cour des comptes. Mais les comparer avec le régime obligatoire constitue une faute méthodologique, alors que leur périmètre diffère.

Du côté du régime obligatoire, les frais de recouvrement des cotisations ne sont pas comptabilisés, les opérations étant traitées par les Urssaf. Il en va de même des frais financiers engendrés par la dette de la Sécurité sociale. En 2021, la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) a versé 1,2 milliard d’euros d’intérêts à ses créanciers. Du côté des organismes complémentaires, sait-on, qu’à la différence du régime obligatoire, les frais de gestion intègrent par exemple les services de prévention et d’action sociale ?

Les frais de gestion sont aussi à mettre en perspective avec le coût de la « Grande Sécu ». A suivre le rapport du HCAAM, il faudrait ajouter la perte de 5,1 milliards d’euros de taxe de solidarité additionnelle (TSA) en 2020, qui finance notamment la complémentaire santé solidaire (CSS), sans compter les autres recettes fiscales, aux 18,8 milliards d’euros correspondant aux remboursements actuels des complémentaires. L’économie attendue de 5,4 milliards de frais de gestion apparaît tout de suite moins évidente…

Une régression sociale

Il est surtout à craindre qu’une telle mesure aboutisse non pas à une économie budgétaire, éventuellement convertie en un gain de pouvoir d’achat, mais à la conjugaison d’une augmentation de la CSG pour trouver de nouvelles recettes et d’un resserrement du « panier » remboursé, tandis que les dépassements tarifaires actuels et les prestations non couvertes seront pleinement à la charge des ménages.

Il est surtout à craindre qu’une telle mesure aboutisse non pas à une économie budgétaire, mais à la conjugaison d’une augmentation de la CSG pour trouver de nouvelles recettes et d’un resserrement du « panier » remboursé

Si les frais d’acquisition (réseau d’agences, marketing, communication, etc.) ont eu tendance à augmenter, c’est d’abord en raison de l’intensification de la concurrence sur le marché de la complémentaire due aux orientations du législateur. On peut citer à titre d’exemple récent la loi du 14 juillet 2019 sur le droit de résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé, qui se fait en outre au détriment des mécanismes de solidarité intergénérationnelle en poussant à l’alignement sur les pratiques des assurances privées.

L’étatisation non seulement battrait en brèche les réseaux de soins qui réduisent significativement le reste à charge – elle menacerait jusqu’à 100 000 emplois –, mais elle viendrait de surcroît dégrader les activités du livre III, dans lesquelles on retrouve les 2 800 établissements et services de soins et d’accompagnement des personnes âgées ou porteuses de handicap, crèches, centres de santé, cliniques, magasins d’optique, centres d’audioprothèse, centres de santé dentaire, etc.

Alors que la plupart de ces structures atteignent juste l’équilibre financier pour proposer une offre tarifaire sans dépassement d’honoraires et assurer une présence sur les territoires fragiles, les mutuelles du livre II les soutiennent en leur reversant 100 millions d’euros de cotisations par an, en leur apportant des concours de trésorerie ou des garanties.

Loin de simplement organiser le passage du privé au public, c’est tout un écosystème sanitaire, social et médico-social que la « Grande Sécu » ébranlerait. Elle conduirait en outre à une rigidification du système, alors que les mutuelles multiplient les innovations sociales sur la complémentaire santé : tiers payant, nouvelles prises en charge (consultations d’un psychologue pendant la crise Covid), solvabilisation de dépenses exclues du régime obligatoire (chambre particulière à l’hôpital, médecines douces, etc.).

Au lieu de s’enfermer dans une logique comptable se focalisant sur d’improbables économies de gestion, le débat public devrait porter sur l’avenir de notre protection sociale, durement éprouvée par la pandémie. Réduction des inégalités, prévention, innovation dans les prises en charge et solidarités de proximité : comme a pu le rappeler l’ancien syndicaliste Gaby Bonnand, les enjeux ne manquent pas. Le sujet n’existe d’ailleurs déjà plus : le gouvernement lance une concertation avec les organismes complémentaires sur de nouveaux transferts du régime obligatoire.





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